Ortesis / Férulas de Termoplástico de Baja – Temperatura, Elaboradas mediante Terapeutas: Una Revisión de la Práctica...

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Por Judy C. Colditz, OTR/L, CHT, FAOTA
October 2004 Issue
In English!

Los terapeutas, quienes atienden pacientes con problemas de la mano, frecuentemente utilizan materiales termoplásticos de baja temperatura para la construcción de ortesis / férulas de mano 1-9 . Las ortesis / férulas son utilizadas mediante los terapeutas para satisfacer muchos y diferentes objetivos clínicos y son alteradas frecuentemente en respuesta a cambios en movimiento, edema, fuerza o movilidad articular en la mano. El uso de ortesis / férulas es una parte integral del proceso de terapia, y la construcción y adaptación de férulas es una habilidad requerida de los terapeutas para ayudar al paciente a recuperar el uso funcional de la mano.

Nota: Dado que los terapeutas utilizan comúnmente el término "férula" y los ortesistas utilizan comúnmente el término "ortesis", cuando se refieren a dispositivos adaptados a la medida moldeados a la mano, este artículo utiliza estos términos en forma intercambiable. Autores previos han abogado porque estos términos sean utilizados como sinónimos 4,10,11 .

Historia

termoplásticos de baja temperatura en los 70´s, los terapeutas utilizaban yeso de Paris, cuero, metal y plásticos de alta - temperatura para construir ortesis / férulas de mano. El uso de estos materiales requerían significativo tiempo de elaboración después de la toma de medidas y / o moldes que eran tomados del paciente. Usualmente se requerían múltiples visitas y ajustes. Los ajustes y modificaciones eran laboriosos y consumían mucho tiempo. Con la presentación de materiales termoplásticos de baja temperatura, las ortesis / férulas pudieron ser moldeadas directamente sobre el paciente y terminadas en una visita del paciente, mientras otras intervenciones terapéuticas ocurrían. Las modificaciones y ajustes de la ortesis podían también ser terminadas rápida y eficientemente. Al mismo tiempo del advenimiento de los materiales termoplásticos de baja - temperatura, las especialidades de cirugía de mano y terapia de la mano se desarrollaron rápidamente dentro de los Estados Unidos. El crecimiento de estas especialidades expandió grandemente el uso de ortesis / férulas de baja - temperatura, adaptadas a la medida con pacientes de mano.

Este artículo pretende servir como una revisión del estado actual de el arte en el uso de ortesis / férulas termoplásticas de baja - temperatura, en el tratamiento de pacientes de mano.

Enferulado para Protección y Movilización: Movimiento Temprano

Después de una lesión de la mano, el mantener movimiento articular y el deslizamiento de las capas de tejido, es requerido para mantener el complejo movimiento de la mano. El trabajo del terapeuta es comprender a fondo la anatomía, la lesión, y la reparación quirúrgica, en orden a crear un balance de protección de las estructuras en proceso de curación, mientras se mantiene con seguridad tanto movimiento como sea posible 12 .

Figura 1. Esta ortesis / férula moldeada a la medida protege la curación de la fractura del 5º metacarpal, de fuerzas externas. El paciente trabaja enérgicamente para mantener movimiento articular proximal y distal interfalángico dentro de la férula, y periódicamente se retira con cuidado, enérgicamente se flexiona y extiende la articulación metacarpofalángica.
Figura 1. Esta ortesis / férula moldeada a la medida protege la curación de la fractura del 5º metacarpal, de fuerzas externas. El paciente trabaja enérgicamente para mantener movimiento articular proximal y distal interfalángico dentro de la férula, y periódicamente se retira con cuidado, enérgicamente se flexiona y extiende la articulación metacarpofalángica.

Los notables efectos benéficos de una temprana movilización, después de la lesión, destaca la inmediata intervención post quirúrgica del terapeuta, aún en los pacientes con traumas más severos 13-18 . Por ejemplo, el tratamiento estándar de fracturas estables de la mano, con frecuencia consiste de una ortesis / férula removible y moldeada a la medida, la cual permite movimiento temprano mientras se proporciona protección a la curación de la fractura, durante el uso de la mano. (Vea figura 1). Adicionalmente, el manejo de lesiones reparadas del tendón flexor o extensor es ahora iniciado con frecuencia sobre un inmediato protocolo de movimiento activo protegido, el cual incluye una ortesis / férula de protección. 19 (Vea figura 2).

Figura 2. Siguiendo a una compleja lesión abierta por aplastamiento en el dorso de la mano y que incluye laceración de todos los tendones extensores comunes de los dedos, esta férula dinámica permite limitada flexión articular metacarpofalángica pero ayuda con la extensión de la articulación metacarpofalángica. Esta ortesis / férula permite un seguro y activo movimiento temprano mediante el paciente, maximizando el deslizamiento de los tendones de los extensores comunes de los dedos, mientras los protege de fuerza excesiva.
Figura 2. Siguiendo a una compleja lesión abierta por aplastamiento en el dorso de la mano y que incluye laceración de todos los tendones extensores comunes de los dedos, esta férula dinámica permite limitada flexión articular metacarpofalángica pero ayuda con la extensión de la articulación metacarpofalángica. Esta ortesis / férula permite un seguro y activo movimiento temprano mediante el paciente, maximizando el deslizamiento de los tendones de los extensores comunes de los dedos, mientras los protege de fuerza excesiva.

Los objetivos de la ortesis / férula se enlazan con los objetivos de terapia, y en cada visita de terapia se revalúa el uso del dispositivo. A medida que la curación de un tendón avanza o la unión ósea es obtenida, el paciente es retirado de la ortesis / férula. Durante este período, la ortesis / férula puede experimentar numerosos ajustes, liberar articulaciones para permitir movimiento adicional, recolocar articulaciones para un mejor deslizamiento del tendón, o puede ocurrir la readaptación de la ortesis / férula para acomodar reducción de edema o cambiar de contorno de un área lesionada.

Las ortesis / férulas son también utilizadas para inmovilizar seleccionadas áreas anatómicas cuando es aparente inflamación de un ligamento, tendón o nervio. La inmovilización vía un dispositivo externo, impone descanso a tejidos inflamados. Este descanso, acoplado con medicación oral o local anti inflamatoria, usualmente permite que mucha inflamación descienda sin intervención quirúrgica.

Enferulado para Manejo de Cicatriz

Figura 3. Siguiendo al período inicial de curación las ortesis / férulas de movilización son utilizadas para suavemente llevar las articulaciones rígidas dentro de una posición deseable. Este paciente sufrió una compleja lesión resultando en fracturas múltiples y lesiones en el tejido suave. En este ejemplo la pieza moldeada sobre el aspecto palmar del pulgar reimplantado mantiene abducción del pulgar y extensión a pesar de la cicatriz del tejido suave en contracción, mientras la porción dinámica recupera movimiento articular.
Figura 3. Siguiendo al período inicial de curación las ortesis / férulas de movilización son utilizadas para suavemente llevar las articulaciones rígidas dentro de una posición deseable. Este paciente sufrió una compleja lesión resultando en fracturas múltiples y lesiones en el tejido suave. En este ejemplo la pieza moldeada sobre el aspecto palmar del pulgar reimplantado mantiene abducción del pulgar y extensión a pesar de la cicatriz del tejido suave en contracción, mientras la porción dinámica recupera movimiento articular.

Todas las lesiones traumáticas de mano crean el potencial de cicatrización lo cual limita movimiento articular y deslizamiento de tendón. Lesiones en grandes superficies incluyendo roturas de la piel, quemaduras, y lesiones por aplastamiento requieren muchos meses de atención vigilante para asegurar que el movimiento sea mantenido a pesar de la cicatriz contráctil. Una compleja reconstrucción quirúrgica puede incluir injertos de piel, totales o parciales así como sofisticados colgajos, los cuales incluyen vasos sanguíneos y nervios. A medida que estos injertos sanan y se contraen, el largo del tejido y la movilidad son mantenidos mediante una posición prolongada de la parte afectada mediante una ortesis / férula de inmovilización.

El contorno del tejido en curación, en una posición adecuada, y la presión positiva de la ortesis / férula es obtenido mediante múltiples ortesis / férulas, las cuales son cambiadas a medida que la cicatriz se cura. Invariablemente, la rigidez articular acompaña estas complejas lesiones y el objetivo concurrente de recuperar movimiento es balanceado con la necesidad de mantener la cicatriz extendida y la elasticidad del tejido. (Vea figura 3).

El tratamiento de quemaduras de la mano y otras partes del cuerpo requieren una férula de posición por muchos meses, para fomentar que madure el tejido cicatrizado dentro de una posición extendida. (Vea figura 4).

Figura 4. Este niño sufrió quemaduras bilaterales cuando él sujetó la rizadora caliente de su hermana. Muchos meses de uso de una férula moldeada para posición logró recuperar el movimiento articular y se evitó la necesidad de cirugía de liberación. Se muestra el antes y después de la mano izquierda.
Figura 4. Este niño sufrió quemaduras bilaterales cuando él sujetó la rizadora caliente de su hermana. Muchos meses de uso de una férula moldeada para posición logró recuperar el movimiento articular y se evitó la necesidad de cirugía de liberación. Se muestra el antes y después de la mano izquierda.

Enferulado para Recuperar Fuerza Muscular y Deslizamiento de Tendón

La lesión de uno o más de los tres principales nervios periféricos de la extremidad superior inicia un largo período de recuperación. Siguiendo a la reparación quirúrgica, pueden pasar meses o años antes de que se obtenga el retorno sensorial y motor de la mano. Durante este tiempo, el uso de ortesis / férulas mantienen al músculo debilitado de permanecer en una posición sobre extendida, previene el desarrollo de contracturas articulares, previene el desarrollo de patrones substitutos de la fuerza muscular y maximiza el uso funcional de la mano 20 . Aunque lesiones nerviosas aisladas pueden ocurrir, muchas lesiones nerviosas son combinadas con lesiones de otras estructuras anatómicas. Meses de terapia pueden ser requeridos para restablecer movimiento articular y de tendón, antes de que sea requerida una ortesis / férula para el desequilibrio periférico muscular y nervioso. A medida que la fuerza motora regresa a los músculos o músculo, la ortesis / férula es alterada para mantener el mejor balance posible de los remanentes músculos débiles. (Vea figura 5).

Figura 5. Un paciente con una lesión del nervio cubital en la muñeca exhibe la clásica posición en garra. La pequeña y discreta ortesis / férula previene que los músculos interóseos debilitados de permanecer en una posición sobre elongada, previene contracturas articulares proximales interfalángicas, previene el desarrollo de patrones substitutos musculares y maximiza el uso funcional de la mano mientras espera el retorno nervioso.
Figura 5. Un paciente con una lesión del nervio cubital en la muñeca exhibe la clásica posición en garra. La pequeña y discreta ortesis / férula previene que los músculos interóseos debilitados de permanecer en una posición sobre elongada, previene contracturas articulares proximales interfalángicas, previene el desarrollo de patrones substitutos musculares y maximiza el uso funcional de la mano mientras espera el retorno nervioso.

El más grande reto en restablecer el deslizamiento del tejido y regeneración motora y sensorial funcional es en pacientes quienes han sufrido el reimplante de una parte amputada. Dependiendo del nivel de amputación, extraordinarios resultados funcionales pueden ser obtenidos con meses de terapia individualizada, la cual incluye numerosas ortesis / férulas. Inicialmente la ortesis / férula soporta y protege el tejido en curación. A medida que la curación del tejido progresa, la ortesis / férula dirige el deslizamiento del tendón, mantiene el largo del tejido suave o moviliza las articulaciones rígidas.

Enferulado para Aliviar Articulaciones Rígidas

Uno de los usos más comunes de las ortesis / férulas es recuperar el movimiento articular después de una lesión y la subsiguiente rigidez articular. Las ortesis / férulas de movilización son utilizadas para aplicar una suave fuerza prolongada para efectuar la elongación del tejido. Estas ortesis / férulas de movilización pueden ser férulas estáticas que son remoldeadas para colocar la articulación o articulaciones en una nueva posición; férulas estáticas progresivas que permiten al paciente ajustar la posición de la ortesis / férula a medida que cambia el movimiento articular; u ortesis / férulas dinámicas que proporcionan una fuerza elástica contínua.

Ortesis / férulas a la medida pueden ser construidas para incrementar movimiento articular, de cualquier articulación, en la extremidad superior en cualquier plano de movimiento deseado. Ejercicios para acentuar la fuerza muscular y restablecer el máximo deslizamiento de tendones debe acompañar el uso de cualquier programa de ortesis / férulas, y así el movimiento pasivo, obtenido mediante la ortesis / férula, podrá ser mantenido mediante el paciente.

Enferulado para Soportar una Articulación Inestable

Una ortesis / férula para soporte e inmovilización puede ser utilizada para proteger un ligamento en curación después de una lesión y/o una reparación quirúrgica. Esta ortesis / férula es utilizada hasta que la curación esté completa. El paciente es retirado de la ortesis / férula a medida que la actividad física sea incrementada.

La artritis o un trauma puede disminuir la estabilidad articular normal proporcionada mediante los ligamentos. En tales circunstancias, el paciente puede requerir de un dispositivo externo para soportar la articulación cuando la fuerza muscular es transmitida a través de la articulación, durante su uso funcional. (Vea figura 6). Si el paciente no es un candidato quirúrgico, o tiene otras múltiples articulaciones involucradas, la ortesis / férula puede ser utilizada indefinidamente y reemplazada muchas veces.

Figura 6. Este paciente con una artritis reumatoide largamente establecida ha desarrollado una articulación de muñeca inestable, haciendo difícil transmitir fuerza a sus dedos. Una ortesis / férula moldeada a la medida, con una cinta dorsal de neopreno, proporciona soporte a la muñeca y así maximiza el uso de la mano.
Figura 6. Este paciente con una artritis reumatoide largamente establecida ha desarrollado una articulación de muñeca inestable, haciendo difícil transmitir fuerza a sus dedos. Una ortesis / férula moldeada a la medida, con una cinta dorsal de neopreno, proporciona soporte a la muñeca y así maximiza el uso de la mano.

Conclusión

Las ortesis / férulas elaboradas de materiales termoplásticos de baja - temperatura pueden ser adaptadas directamente al paciente y ser fácilmente cambiadas. Estas se han convertido en una parte integral del proceso de terapia cuando deseamos recuperar movimiento o función en la mano. Cada ortesis / férula tiene un objetivo específico y, a medida que los objetivos terapéuticos cambian, el diseño y/o el uso de la ortesis evoluciona. Aún cuando muchas ortesis / férulas pueden ser utilizadas largos períodos de tiempo, muchas también son utilizadas solamente durante el período post lesión / post quirúrgico. Los ejemplos que han sido mostrados introducen al lector a una variedad de ortesis / férulas elaboradas en termoplástico de baja - temperatura.

Judy C. Colditz es una licenciada terapeuta ocupacional, certificada terapeuta de la mano y un Fellow de la Asociación Americana de Terapia Ocupacional, con más de 30 años de experiencia clínica en terapia de la mano. Ella ha escrito numerosos artículos, capítulos y documentos sobre férulas de la mano y terapia, así como es co autora del CD - ROM: The Interactive Hand Therapist´s Edition junto con una guía de estudios publicada mediante la Asociación Americana de Terapia Ocupacional. En los últimos cinco años, Ms. Colditz ha sido tres veces la ganadora del premio a la mejor conferencia clínica en la Reunión Anual de la Sociedad Americana de Terapeutas de Mano. Ha impartido cursos, talleres y conferencias a través de los Estados Unidos y Canadá y en 24 países fuera de Norteamérica. Para contactarla: JColditz@HandLab.com

References

  1. Benaglia P, Sartorio F, Franchignoni F. A new thermoplastic splint for proximal interphalangeal joint flexion contractures. J Sports Med Phys Fitness 1999;39:249-52.

  2. Colditz JC. The biomechanics of a thumb CMC immobilization splint: design and fitting. Jour of Hand Ther 2000;13:228-35.

  3. Van Lede P, Van Veldhoven G. Therapeutic hand splintsâ€"A rational approach. Volume I: Mechanical and biomechanical considerations. Antwerp, Belgium: Provan bvba; 1998.

  4. Van Lede P, Van Veldhoven G. Therapeutic hand splintsâ€"A rational approach. Volume II: Practical applications. Knokke-Heist, Belgium: Provan bvba; 2004.

  5. Wilton J. Hand splinting. London: W.B. Saunders Company, Ltd.; 1997.

  6. Coppard BM, Lohman H. Introduction to splinting-A clinical-reasoning & problem-solving approach. Second edition ed. St. Louis: Mosby; 2001.

  7. Hogan L, Uditsky T. Pediatric splinting-selection, fabrication, and clinical application of upper extremity splints. San Antonio, Texas: Therapy Skill Builders; 1998.

  8. McKee P, Morgan L. Orthotics in rehabilitation. Philadelphia: F.A. Davis Company; 1998.

  9. Jacobs ML, Austin N. Splinting the hand and upper extremity: principles and process. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2003.

  10. American Society of Hand Therapists: Position statement on the use of orthotics in hand therapy. June 2003.

  11. Fess EE. A history of splinting: To understand the present, view the past. J Hand Ther 2002;15(2):97-132.

  12. Colditz JC. Therapist’s management of the stiff hand. In: Mackin EJ, Callahan A, Skirven T, Schneider LH, Osterman AL, editors. Rehabilitation of the hand and upper extremity. 5 ed. St. Louis: Mosby, Inc.; 2002. p. 1021-49.

  13. Akeson WH, Amiel D, Mechanic GL, Woo SLY, Harwood FL, Hamer ML. Collagen cross-linking alterations in joint contractures: changes in the reducible cross-links in periarticular connective tissue collagen after nine weeks of immobilization. Conn Tis Res 197

  14. Akeson WH, Amiel D, Abel MF, Garfin SR, Woo SL-Y. Effects of immobilization on joints. Clin Ortho Rel Res 1987;219:28-37.

  15. Akeson WH. An experimental study of joint stiffness. J Bone Joint Surg 1961;43-A(7):1022-34.

  16. Amiel D, Woo SL-Y, Harwood FL, Akeson WH. The effect of immobilization on collagen turnover in connective tissue: A biochemical-biomechanical correlation. Acta Orthop Scand 1982;53:325-32.

  17. Woo SL-Y, Matthews P, Akeson WH, Amiel D, Convery FR. Connective tissue response to immobility: Correlative Study of biomechanical measurements of normal and immobilized rabbit knees. Arthritis and Rheu 1975;18(3):257-64.

  18. Arem AJ, Madden JW. Effects of stress on healing wounds: I. intermittent noncyclical tension. J Surg Res 1976;20:93-102.

  19. Pettengill KMS, van Strien G. Postoperative management of flexor tendon injuries. In: Mackin EJ, Callahan A, Skirven T, Schneider LH, Osterman AL, editors. Rehabilitation of the hand and upper extremity. 5 ed. St. Louis: Mosby, Inc.; 2002. p. 431-56.

  20. Colditz JC. Splinting the hand with a peripheral nerve injury. In: Mackin EJ, Callahan A, Skirven T, Schneider LH, Osterman AL, editors. Rehabilitation of the hand and upper extremity. 5th ed. St. Louis: Mosby; 2002. p. 622-34.