Prescripción Protésica para un Paciente Obeso: Reporte de un Caso Clínico

Después de una amputación, las personas a menudo experimentan importantes problemas psicológicos incluyendo la depresión y la disminución de la motivación para moverse, lo que a menudo les conduce a un estilo de vida más sedentario, al aumento de peso y en última instancia a la obesidad. La obesidad es un factor de riesgo para comorbilidades incluyendo diabetes, enfermedades cardiacas y accidentes cerebro vasculares, pero para pacientes con amputación, estos factores de riesgo tienen una significancia adicional.^1,2 La obesidad puede aumentar el riesgo de lesiones por sobreuso tales como tendinitis, fasciítis plantar y osteoartritis, las cuales son significativas para la prescripción protésica.³ Las complicaciones que la obesidad agrega al proceso de equipamiento protésico plantean dificultades específicas para el protesista. Un miembro residual con exceso de tejido blando resulta en un ajuste menos seguro porque no hay una base firme para el soporte óseo para la cuenca protésica. El exceso de rotación y el pistoneo del tejido blando resultan en pobre estabilidad y menos control sobre la prótesis. El manejo del volumen es un problema para todos los individuos con amputaciones, pero los pacientes amputados que son obesos experimentan fluctuaciones significativas de volumen, resultando en un pobre ajuste de la cuenca protésica, y, más a menudo, los clínicos están limitados a recibir el reembolso que corresponde por todas los cambios de cuencas protésicas que necesitan para poder ajustar este cambio de volumen y manejar correctamente el miembro residual del paciente en el transcurso del tiempo. Hay limitadas opciones de componentes para pacientes que están en sobrepeso, y esos componentes son generalmente más caros y necesitan reparaciones frecuentes.⁴ Finalmente, el paciente puede no estar en el nivel funcional requerido para el reembolso del aditamento protésico.

Funcionó: OBESIDAD = indice de masa corporal (IMC) entre 30 y 40, OBESIDAD MORBIDA = IMC mayor de 40

A pesar de los retos de la prescripción de la prótesis para un paciente obeso, el éxito es posible. Es importante comenzar la rehabilitación y la ambulación tan pronto sea posible después de la amputación -especialmente para pacientes no ambulatorios previo a la amputación- para ayudar a evitar peso adicional.⁵ Mientras que algunas investigaciones sugieren que una vez que una prescripción ha sido emitida, los pacientes obesos son mas propensos a experimentar déficit funcionales que aquellos que no son obesos, no está claro qué habilidades funcionales en el paciente que no es ambulatorio al momento de la prescripción protésica, puedan eventualmente lograrse.² La investigación de Muller y cols. indica que la obesidad no es necesariamente un indicador de fracaso con una prótesis transfemoral. De nueve criterios investigados en el estudio de Muller solamente el cumplimiento y los problemas médicos después de la prescripción revelaron una diferencia significativa entre el éxito y el fracaso en los resultados a largo plazo de usuarios de prótesis transfemorales.⁶

Este informe documenta el éxito de una muy motivada mujer con obesidad mórbida a través de su rehabilitación protésica. Los objetivos de este estudio fueron desarrollar estrategias para mejorar los resultados para los pacientes con obesidad e investigar cómo el cumplimiento influye en el éxito protésico.

Presentación de Caso Clínico

El sujeto es una mujer de 58 años de edad de 5 pies y 4 pulgadas de estatura con una circunferencia distal del miembro residual de 67 centímetros. La paciente tuvo una cirugía fallida de remplazo de rodilla, con múltiples infecciones en el sitio quirúrgico dos años antes de su amputación transfemoral en mayo de 2011. Ella no tiene diabetes, no fuma y no toma alcohol. Se lesionó el maguito rotador en el 2010 como resultado de una caída. Se presentó con edema y osteoartritis en la extremidad contralateral. Vivía con su esposo en una casa de un nivel antes de la amputación. Después de la cirugía la paciente pesaba 310 libras (140.61 Kg) y fue trasladada a un centro de enfermería especializada (SNF -por sus siglas en inglés). La paciente era aficionada a la pintura decorativa y a la costura, actividades que ella quería volver a hacer. Ella estaba muy motivada y expresó el deseo de reanudar las tareas del hogar e ir de compras.

Tratamiento

La paciente contactó a la Clínica Dayton Artificial Limb en Ohio, dos meses después de su amputación. Ella había estado asistiendo a sesiones de terapia física de una hora, dos veces al día, cinco días a la semana. Cada mes, ella y su terapeuta físico establecían nuevos objetivos y reevaluaban lo que ella quería lograr. En última instancia, su objetivo era volver a realizar todas sus actividades de la vida diaria (AVD) en forma independiente. Dentro de los primeros tres meses del tratamiento protésico de la paciente en la clínica de prótesis Dayton Artificial Limb se intentaron tres prescripciones protésicas diferentes. El resultado funcional de la paciente, fue medido con cada prescripción y el protesista hizo cambios en función de los resultados.

Herramientas de Evaluación

El fisioterapeuta midió el progreso funcional de la paciente a intervalos durante el proceso de rehabilitación para evaluar los efectos de las diferentes prescripciones. Tres pruebas funcionales fueron administradas: el Índice de la Capacidad Locomotora-5 (LCI-5 -por sus siglas en inglés), las Actividades Instrumentales de la Vida Diaria (IADL -por sus siglas en inglés), y el Índice de Movilidad del Amputado (AMP -por sus siglas en inglés).

El LCI-5 es un cuestionario que pregunta al paciente para valorar su capacidad para realizar tareas funcionales tales como bajar de una acera o subir unas escaleras utilizando un pasamano.⁷ El LCI-5 tiene una buena validez interna y fiabilidad en la prueba y repetición de la prueba.^8,9,10 Si bien es útil para ayudar a determinar los tipos de intervenciones de rehabilitación que se utilizarán, éste no proporciona una evaluación precisa de la movilidad de la comunidad, por lo que debe ser usado en conjunto con otras evaluaciones.⁸ El IADL es un cuestionario que mide la capacidad de una persona para cuidar de si misma de manera independiente y es útil en la evaluación de la competencia funcional diaria.¹¹ El AMP es una herramienta de evaluación que valora la capacidad del paciente para llevar a cabo una serie de tareas, como alcanzar un objeto y pasar por encima de un obstáculo. La puntuación esta basada en el rendimiento, independientemente de si se utiliza un dispositivo de ayuda. Es comparable a la prueba de caminata de seis minutos y es una medida válida de la capacidad del amputado con o sin prótesis.¹² Puede ser utilizado repetidas veces en el ambiente clínico y de investigación para monitorear la mejoría funcional.¹³ La puntuación de la AMP determina el nivel funcional del paciente o nivel K.

The patient's functional assessment scores, K-level, and weight were recorded at intervals throughout the prosthetic prescription process.

Soluciones Protésicas

Figura 1

Figura 2

Antes de llegar a la Clínica Dayton Artificial Limb, otra clínica protésica del área le había proporcionado a la paciente una media reductora. Lesiones en la piel habían aparecido en el miembro residual de la paciente debido al volumen de tejido y la migración de la media reductora. Inmediatamente después de la evaluación protésica en la clínica Dayton Artificial Limb, a la paciente se le proporcionó una nueva media reductora (Juzo a través de PEL Supply) para ayudar al control del edema del miembro residual; sin embargo, ella no fue capaz de colocarse la media debido a la falta de fuerza, extremidades superiores cortas y su voluminoso abdomen. Unos días más tarde, su protesista le proporcionó un encaje de silicona (SealMate, Prosthetic Design Inc.) y le dio instrucciones para utilizarlo una o dos horas, tres veces al día.

Prótesis #1

El protesista diseñó la primera prótesis de la paciente para proporcionar estabilidad para cuando ella empezara a soportar peso en los primeros tres meses de uso de la prótesis (Figura 1). La cuenca protésica transfemoral de pared simple, sin encaje blando y con succión, fue fabricada utilizando las mediciones transfemorales. Cuando no descargaba peso, se perdía la succión. Aunque la paciente no podía caminar con esta prótesis debido a la inadecuada suspensión, ella podía ponerse de pie y apoyar peso por tres a cinco minutos cada vez. Ella requería moderada asistencia para sentarse y ponerse de pie lo que hacia tres veces al día. Esta había sido la primera vez en ocho años que la paciente había sido capaz de pararse y soportar peso en ambas extremidades inferiores. Sus puntuaciones en LCI-5, AMP y en el IADL fueron uno, cero y cinco respectivamente. Ella pesaba 312 libras (141.52 kg). Estas puntuaciones la colocaron en el nivel K0. De acuerdo al LCI-5 la persona era apenas capaz de realizar tareas básicas, incluso con ayuda.

Prótesis #2

La segunda prótesis consistió en una cuenca protésica Orfitrans® Stiff (37ST/44150) (Orfit Industries) fabricada sobre la base de las mediciones transfemorales (Figura 2). Esta cuenca protésica no utilizaba un encaje blando; sin embargo, se le añadió un arnés para ayudar a la paciente a colocarse y quitarse la prótesis. Esta prótesis fue proporcionada a la paciente después de un mes de utilizar la primera prótesis. Ella no era capaz de colocarse la prótesis de manera independiente debido a su abdomen pendular; aunque si se la podía quitar por si misma. La paciente reportó que el arnés representaba una ventaja porque le eliminaba la sensación de que la prótesis se le iba a salir del miembro residual. El volumen del miembro residual continuó disminuyendo y la fuerza, resistencia y arcos de movimientos aumentaron. Ella ahora solo requería asistencia moderada al estar de pie en las barras paralelas. Sus puntuaciones de LCI-5, AMP y el IADL fueron 10, 10 y 7 respectivamente, y su peso se redujo a 298 libras (135.17 kg). La paciente mantuvo en el nivel K0. Según el LCI-5, ella era capaz de realizar tareas básicas por sí misma y las tareas avanzadas con ayuda.

Figura 3

Prótesis #3

La tercera cuenca protésica de la paciente se fabricó de contacto total, de pared simple y con succión (Figura 3). A ella le tomaron el molde de yeso estando en posición supina debido a que no podía mantenerse de pie apoyándose solo en la pierna contralateral mientras le tomaban el molde. La toma de molde en posición supina promovió el desplazamiento del tejido blando y facilitó el poder captar el volumen del miembro residual. La paciente expresó estar entusiasmada por lo bien que le quedaba la cuenca protésica. Una bomba de colocación (Ladon Systems) fue utilizada para halar el tejido blando más adentro de la cuenca protésica y mejorar el ajuste de la succión. Esta bomba de colocación ofreció el aumento de seguridad y el anclaje de la prótesis al miembro residual. En la primera cita con esta cuenca protésica, ella fue capaz de caminar algunos pasos en las barras paralelas por primera vez en ocho años. Después de un mes, ella fue capaz de caminar 75 pies (22.86 metros) en el pasillo usando un andador y descansando aproximadamente cada 20 pies (6.10 metros). Cuatro días después de recibir su nueva cuenca protésica, sus puntuaciones de LCI-5, AMP, y el IADL fueron de 16, 20 y 4 respectivamente. Estos resultados de las pruebas la colocaron en un nivel K1. De acuerdo al LCI-5 ella era capaz de hacer las tareas básicas sola, con ayudas técnicas y las tareas avanzadas con ayuda. Su peso se mantuvo en 298 libras (135.17 kg).

Resultados

Tres meses después de su amputación, la paciente fue dada de alta del centro de enfermería SNF y volvió a casa. Ella recibió en su casa, terapia física y ocupacional dos veces por semana por cinco semanas y hacía ejercicios de manera independiente dos veces al día. Sus objetivos eran hacer la cama cada mañana y usar su prótesis con mayor frecuencia. Ahora ella es capaz de utilizar el lavaplatos, de hacer su lavandería y subir y bajar la rampa que esta frente a su casa. Ella usa la prótesis aproximadamente tres horas al día. Después de seis meses con la nueva cuenca protésica, sus puntuaciones de LCI-5, AMP, y el IADL fueron de 20, 22 y 5 respectivamente colocándola en un nivel K1. Su peso se redujo a 282 libras (127.91 kg). Según el LCI-5 la paciente era capaz de realizar las tareas básicas sola y con ayudas técnicas, y las tareas avanzadas cuando alguien estaba cerca.

Discusión y Conclusiones

Tres diseños protésicos fueron fabricados para esta paciente, y se hicieron los arreglos para crear un mejor ajuste de los mismos. Las prótesis con las que esta paciente fue equipada no eran las comunes o las ajustables. El protesista, el terapeuta físico y la paciente colaboraron para desarrollar una solución que le permitiera a ella colocarse y quitarse la prótesis de manera independiente lo cual aumentó su calidad de vida.

Los componentes protésicos fueron seleccionados para darle a la paciente la mejor oportunidad de un resultado funcional positivo.¹⁴ La rápida retroalimentación de la paciente y el terapeuta físico acerca de cada intervención, proporcionó información valiosa de cómo mejorar las prótesis. Las puntuaciones de las pruebas funcionales de la paciente, se incrementaron durante el tratamiento protésico y su peso se redujo en 28 libras (12.70 kg). Inicialmente, la paciente experimentó una disminución en la motivación en su casa porque ella no podía realizar todas las tareas como lo deseaba. Como era de esperar, esto dio lugar a una ligera disminución a su funcionabilidad; ella confiaba mas en su silla de ruadas que en el andador. Sin embargo, una vez que ganó más confianza con su prótesis, ella empezó a confiar más en su andador, y su función física mejoró. Ella tenia un excelente cumplimiento lo que le dio un mejor chance de lograr un resultado positivo.⁶ La capacidad funcional de la paciente aumentó de K0 a K1 a lo largo de siete meses, y aunque ella no ha reanudado sus actividades recreativas, dice que planea hacerlo muy pronto. Ella ha empezado a hacer quehaceres sencillos de la casa, incluyendo el doblar la ropa, colocar y sacar la vajilla del lavaplatos y la preparación de alimentos.

Esta pacienta estaba muy motivada y exitosamente colocaba su prótesis, pero se necesitan más estudios para documentar los procesos de equipamientos protésicos de pacientes con obesidad y sus resultados.

Por los últimos tres años. Erin Sutton, BME, ha sido un investigador clínico de la clínica Dayton Artificial Limb e investigador y diseñador de co-op en Prosthetic Design Inc. (PDI), ambos en Dayton, Ohio. Erica Gaussa (Universidad de Dayton) es una diseñadora co-op en PDI. Samantha Staubach (Universidad de Cincinnati, Ohio) es una ingeniera biomédica co-op en PDI. Lucinda Busch, CP, ha sido protesista de la clínica Dayton Artificial Limb desde 1996.

References

1. Centers for Disease Control. Body mass index. www.cdc.gov/healthyweight/assessing/bmi (accessed June 21, 2012).
2. Kalbaugh, C., S. Taylor, B. Kalbaugh, et al. 2006. Does obesity predict functional outcome in the dysvascular amputee? The American Surgeon 72:707-13.
3. Frey, C., and J. Zamora. 2007. The effects of obesity on orthopaedic foot and ankle pathology. Foot & Ankle International 28(9):996-9.
4. Haboubi, N., M. Heelis, R. Woodruff, and I. Al-Khawaja. 2001. The effect of body weight and age on frequency of repairs in lower-limb prostheses. Journal of Rehabilitation Research & Development 38(4):375-7.
5. Norvell, D. C., J. M. Czerniecki, G. E. Reiber, C. Maynard, J. A. Pecoraro, and N. S. Weiss. 2005. The prevalence of knee pain and symptomatic knee osteoarthritis among veteran traumatic amputees and nonamputees. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 86(3):487-93.
6. Mueller, M. J., and A. Delitto. 1985. Selective criteria for successful long-term prosthetic use. Physical Therapy 65:1037-40.
7. Franchignoni, F., A, Giordano, G. Ferriero, S. Munoz, D. Orlandini, and A. Amoresano. 2007. Rasch analysis of the Locomotor Capabilities Index-5 in people with lower limb amputation. Prosthetics and Orthotics International 31(4):394-404.
8. Franchignoni, F., Dr. Orlandini, G. Ferriero, and T. A. Moscato. 2004. Reliability, validity, and responsiveness of the Locomotor Capabilities Index in adults with lowerlimb amputation undergoing prosthetic training. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 85(5):743-8.
9. Condie, E., H. Scott, and S. Treweek. 2006. Lower limb prosthetic outcome measures: A review of the literature 1995 to 2005. Journal of Prosthetics and Orthotics 18(6):13-45.
10. Gauthier-Gagnon, C., and M. C. Grise. 1998. The Locomotor Capabilities Index: Content validity. Journal of Rehabilitation Outcomes Measurement 2:40-6.
11. Lawton, M. P., and E. M. Brody. 1969. Assessment of older people: Self-maintaining and instrumental activities of daily living. The Gerontologist 9(3 Part 1):179-86.
12. Gailey, R. S., K. E. Roach, E. B. Applegate, et al. 2001. The Amputee Mobility Predictor: An instrument to assess determinants of the lower-limb amputee's ability to ambulate. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 83(5):613-27.
13. Resnik, L., and M. Borgia. 2011. Reliability of outcome measures for people with lower-limb amputations: Distinguishing true change from statistical error. Physical Therapy 91(4):555-65.
14. Sprunger, N. A., J. Z. Laferrier, D. M. Collins, and R. A. Cooper. 2012. Utilization of prostheses and mobility-related assistive technology among service members and veterans from Vietnam and Operation Iraqi Freedom/Operation Enduring Freedom. Journal of Prosthetics and Orthotics 24(3):144-52.

Traducción al Español
José Paúl Rodríguez M. MD
Médico Fisiatra
Santo Domingo, República Dominicana