Entendiendo el Pie Plano Adquirido del Adulto

Eversión unilateral del calcáneo y abducción del ante-pie son signos típicos en el Estadio II.

Pie Plano Adquirido del Adulto-PPAA (AAF-por sus siglas en inglés) es el término usado para describir la deformidad progresiva del pie y el tobillo que, en sus últimas etapas, presenta pies colapsados y tremendamente deformados. A pesar de que la condición ha sido descrita y se ha escrito sobre ella desde la década de 1980, el PPAA no es un acrónimo utilizado en la comunidad de O&P a pesar de que los ortesistas y podólogos reconocen fácilmente los signos de esta condición ya que la tratan casi diariamente. El PPAA es causado por una pérdida del soporte de las estructuras dinámicas y estáticas del arco longitudinal medial, resultando en un empeoramiento de la deformidad plano valgo asociada con tendinitis del tibial posterior (TP).

En los últimos 30 años los investigadores han tratado de entender y explicar el deterioro gradual pero significativo que puede ocurrir en la estructura del pie, lo que conduce en última instancia a condiciones dolorosas y debilitantes, una progresión que actualmente se clasifica en cuatro estadios. Lo que comienza como una predisposición a pie plano puede progresar a un colapso del arco y luego a la disfunción del tendón del tibial posterior más severa (DTTP). Si no se trata, el tendón del TP puede romperse y el paciente puede entonces requerir un AFO rígido o una cirugía de fijación de artrodesis para estabilizar el pie y poder ser capaz de caminar sin dolor.

Mecánica del Pie

El síntoma más frecuentemente asociado con el PPAA es la DTTP, pero es importante ver esto sólo como un único paso a lo largo de un continuo y más amplio escenario. La función más importante del tendón del TP es trabajar en sinergia con el peróneo lateral largo para estabilizar la articulación medio-tarsiana (AMT). Cuando el músculo TP se contrae, actuando concéntricamente, esto invierte el pie, elevando así el arco medial. Cuando se estira bajo tensión, actuando de forma excéntrica, su función puede ser vista como el desacelerador de la pronación. La integridad del tendón del TP y del músculo es crucial para la función apropiada del pie, pero está lejos de ser el actor solitario en el mantenimiento del arco. Hay una co-dependencia vital sobre otros músculos y ligamentos que cuando se interrumpe, conduce a la pérdida casi predecible en la arquitectura del pie y la posterior patología.

La apropiada alineación de los huesos del pie forma un arco robusto cuando cada faceta se asienta firmemente en su lugar. La solidez estructural es mantenida por compresión de la misma forma en que las piedras de un arco romano permanecen en su lugar. En un pie anormal, si las facetas se encuentran mal alineadas, la estructura se presenta "desbloqueada," la estabilidad se pierde y las fuerzas excesivas se transfieren a los músculos y ligamentos.

Los huesos de un pie normal naturalmente se mantienen bien embalados cuando se inicia la elevación del talón. Esto ocurre automáticamente cuando el pie re-supina y el funcionamiento del mecanismo de molinete tira la fascia plantar tensa. Sin embargo, si el pie permanece en pronación y no re-supina en el punto crítico de elevación del talón, las facetas no se mantienen unidas y el peso corporal, ahora directamente sobre las cabezas, actúa como una fuerza de deformación en las articulaciones sin bloqueo. Una indicación clínica de esta situación, es la prolongada pronación de la articulación sub-astragalina (ASA), vista como un valgo del calcáneo extendido al final del ciclo de la marcha. Además, cualquier proceso que restringe el movimiento suave de la primera articulación metatarso-falángica (AMF) e inhibe el mecanismo de molinete puede dejar sin bloqueo el complejo articular del pie.

También se puede ver cómo el pie está sostenido por una red de ligamentos y tendones que se entrelazan por debajo de la parte media del mismo. El trayecto del tendón del TP es de medial a lateral en una dirección anterior, y los tendones peróneos se cruzan de lateral a medial. Los ligamentos plantares largos y cortos y el ligamento plantar calcáneo navicular conectan los huesos del tarso. Si los huesos no se han alineado correctamente para formar una estructura de soporte rígida para la propulsión, estos ligamentos pueden empezar a debilitarse dando lugar a su deterioro y una pérdida en la forma del pie. En un estudio, con el fin de lograr el colapso de la parte posterior y la parte media del pie observado en las fases II y III de las deformidades por las DTTP, los investigadores tuvieron que cortar el ligamento plantar calcáneo navicular, la aponeurosis plantar, el ligamento deltoideo, el ligamento astrágalo-calcáneo, ligamentos plantares largos y cortos y el ligamento medial calcáneo-cuboides.¹ Esto demuestra que la gravedad del PPAA va mucho más allá de ser una tensión en el tendón del TP. Los factores predisponentes para el PPAA son la obesidad, la diabetes, la hipertensión y la artritis reumatoide. Otro factor de riesgo reportado es ser mujer de mediana edad a edad avanzada, sedentaria. La progresión del PPAA se clasificó originalmente en 1989 por Johnson y Strom en diferentes etapas.² Las etapas y los protocolos de tratamiento asociados han sido aún más refinados y la Fase II se ha subdividido en cinco categorías, de la A a la E.

Tratamiento

Aunque el PPAA no es reversible sin cirugía, el tratamiento adecuado debe abordar los síntomas actuales del paciente, tratar de reducir el dolor, y permitir la ambulación continua. En las primeras etapas, las soluciones ortésicas y podiátricas pueden hacer frente a la pérdida de la integridad de las estructuras de apoyo del pie, lo que podría potencialmente inhibir una mayor destrucción.^3-5 Como principio general, los dispositivos ortésicos deberían solo bloquear o limitar los movimientos dolorosos o destructivos, reduciendo o restringiendo el movimiento normal o la función muscular. Por consiguiente, el tratamiento debe coincidir con la etapa de la deformidad.

En el Estadio I, al paciente se le puede prescribir una ortesis para el pie hecha a la medida y zapatos con buen soporte. El objetivo es sostener el pie y, si es posible, minimizar los efectos de la fase tardía de pronación. Las modificaciones ortésicas, tales como área del talón profunda, cuñas mediales en el talón, rebordes mediales, y correcciones para el varus del retro-pie, pueden ayudar a re-dirigir y modificar las fuerzas de reacción del piso. En algunos casos, hacer un recorte del primer rayo o colocar una cuña cinética puede restaurar el movimiento perdido de la primera AMF, lo que aumentará el efecto de estabilización de los mecanismos de molinete. Algunos médicos recomiendan que los pacientes en Estadio I del PPAA usen botas de escalar montañas con contrafuertes rígidos para reforzar la columna medial y proporcionar soporte por encima y por debajo del tobillo. Medicación antiinflamatoria también se puede indicar.

A medida que el Estadio II se desarrolla, las ortesis pueden dejar de ofrecer el soporte suficiente para controlar el pie y el complejo del tobillo. Al principio de la Fase II, la terapia física para el fortalecimiento y la rehabilitación del músculo TP y su tendón puede ser beneficiosa. En un funcionamiento normal del pie hay una rotación interna de la tibia cuando el pie prona, y una rotación externa de la tibia durante la supinación. A media que los ligamentos del pie se debilitan y eventualmente se rompen, este importante efecto dual de la tibia se pierde; el pie se vuelve cada vez más desconectado de la rotación tibial. Se hace necesario ajustar el paciente a un AFO que controle el pie y mantenga la dualidad del movimiento a través de la articulación del tobillo.

AFOs cortos, articulados, tales como el Richie Brace®, son muy adecuados para el tratamiento en el Estadio II temprano. La ortesis de pie a la medida, con área de talón profunda, y contornos medial y lateral altos, mejoran el acoplamiento tibial. Los pacientes tienden a aceptar estos aditamentos ya que estos pueden ser usados habitualmente en zapatillas deportivas o zapatos extra profundos. Más importante aún, el uso de pivotes en el tobillo posibilita un rango de movimiento completo en el plano sagital y permite que el paciente pueda caminar relativamente normal. Los aditamentos articulados son más ventajosos, ya que ellos pueden reclutar actividad muscular regular, lo que ayuda a controlar la abducción del ante-pie.

Más tarde en el Estadio II y en el Estadio III se hace necesario proporcionar más control. Si la parte media del pie se desestabiliza y la abducción del ante-pie continua, una tobillera, como los AFOs tipo Arizona, se pueden emplear. Las tobilleras hechas de polipropileno rígido son más restrictivas y pueden requerir un cambio del calzado a un zapato más ancho con un empeine abierto. Los zapatos tipo Chukka o botas son recomendados ya que proporcionan más soporte y ayudan a mantener el AFO en el sitio adecuado. Una suela en balancín puede añadirse al zapato para reemplazar algunos de los movimientos perdidos del tobillo. También hay varias cirugías que se pueden realizar para estabilizar de manera selectiva las principales articulaciones en el pie y mejorar la biomecánica y la función del mismo. En los casos más avanzados, tales como en paciente muy pesado o que no sea un buen candidato para cirugía, podría ser necesario considerar un AFO con tobillo sólido (fijo) o incluso una ortesis tradicional de doble barra metálica vertical.

En su forma más simple, el PPAA se reconoce como el deterioro doloroso progresivo de las estructuras de soporte del pie normal. La DTTP es solo un paso en un proceso que generalmente empieza con una condición de pie plano pre-existente y una fase tardía de pronación. Cuando los huesos del pie permanecen desbloqueados en la parte final del apoyo medio, la AMT está comprometida, tensión indebida se produce en ligamentos críticos, y la estructura adecuada del pie se pierde gradualmente. El tratamiento ortésico apropiado sostiene y retarda el progreso del PPAA, especialmente en los Estadios I y II. En el peor de los casos, cirugías reconstructivas o la inmovilización completa del tobillo pueden ser necesarias. Para una más completa revisión de la etiología y clasificación del PPAA, lea "Biomechanis and Clinical Analysis of the Adult Acquire Flatfoot," (Biomecánica y Análisis Clínico del Pie Plano Adquirido del Adulto). D. Richie, Clínicas en Medicina y Cirugía Podiátrica), 2007 24 (4): 617-44.

Séamus Kennedy, BEng (Mech), CPed, es el presidente y co-fundador de Hersco Ortho Labs, en New York, New York. Él puede ser contactado vía correo electrónico en o visitando la página www.hersco.com

El autor reconoce con gratitud la ayuda y contribución de Douglas Richie Jr., DPM, FACFAS, en la preparación de este artículo.

Referencias

1. Deland, J. T., S. P. Arnoczky, and F. M. Thompson. 1992. Adult acquired flatfoot deformity at the talonavicular joint: Reconstruction of the spring ligament in an in vitro model. Foot Ankle 13 (6):327-32.
2. Johnson, K. A., and D. E. Strom. 1989. Tibialis posterior tendon dysfunction. Clinical Orthopedics & Related Research 239:196-206.
3. Kulig, K., S. F. Reischl, A. B. Pomrantz, J. M. Burnfield, S. Mais-Requejo, D. B. Thordarson, and R. W. Smith. 2009. Nonsurgical management of posterior tibial tendon dysfunction with orthoses and resistive exercise: A randomized controlled trial. Physical Therapy 89 (1):26-37.
4. Augustin, J. F., S. S. Lin, W. S. Berberian, and J. E. Johnson. 2003. Nonoperative treatment of adult acquired flat foot with the Arizona brace. Foot Ankle Clinics 8 (3):491-502.
5. Lin, J. L., J. Balbas, and E. G. Richardson. 2008. Results of non-surgical treatment of stage II posterior tibial tendon dysfunction: A 7- to 10-year followup. Foot & Ankle International 29 (8):781-6.
6. Bluman, E. M., C. I. Title, and M. S. Myerson. 2007. Posterior tibial tendon rupture: A refined classification system. Foot and Ankle Clinics 12(2):233-49.

Traducción al Español
José Paúl Rodríguez M. MD
Médico Fisiatra
Santo Domingo, República Dominicana