Atendiendo Exitosamente las Necesidades Protesicas de Pacientes con Mayor Masa Corporal

Como los profesionales de O&P se encuentran con más pacientes que tienen sobrepeso, necesitan ser creativos en la búsqueda de soluciones y pueden tener que mirar más allá de sus nociones preconcebidas acerca de las habilidades de los pacientes. Si bien el tratamiento de pacientes que son más grandes pueden plantear desafíos únicos, los expertos dicen que sigue siendo el trabajo del profesional afrontar los retos para ayudar a sus pacientes a ser tan móviles y activos como sea posible.

"A veces las personas tienen ciertos estereotipos en sus mentes acerca de estos pacientes y pueden no darles el tratamiento que ellos le darían a cualquier otra persona," dice Michelle Hall, MS, CPO, FAAOP(D), directora de la residencia protésica de Gillette Lifetime Specialty Healthcare, en St. Paul, Minnesota. "No podemos perder de vista nuestros trabajos."

Se trata de una población de pacientes que los protesistas pueden esperar encontrar en sus carreras, dicen los expertos. A medida que las tasas de obesidad han aumentado en los Estados Unidos, también lo ha hecho la posibilidad de que los clínicos tengan pacientes que sean más grandes en tamaño.

De acuerdo con los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC -por sus siglas en inglés), el 37.9% de los adultos Estadounidenses de 20 años o más se consideran obesos, una tasa que es el doble de la de hace 35 años. El Estadounidense promedio pesa 24 libras más ahora que en 1960, de acuerdo con la CDC.

"En general, la tendencia de la población es que las personas están aumentando en tamaño y peso, y eso se traduce en que un mayor porcentaje de personas que tienen amputaciones [y también] han aumentado su tamaño y su peso," dice Mark Edwards, MHPE, CP, director de servicios profesionales y clínicos de Ottobock North America, en Austin Texas.

Además, los pacientes con obesidad están más propensos a tener problemas de salud que pueden llevar a amputaciones. "Las estadísticas dicen que las principales causas de amputaciones son la diabetes y la enfermedad vascular," dice Hall. "A menudo ellas van mano a mano con la obesidad."

Los protesistas que trabajan con esta población suelen ser obligados a ser ingeniosos para encontrar las mejores soluciones para ayudar a sus pacientes. Algunos de los desafíos planteados por los expertos incluyen:

Prosthetists who work with this population will often be required to be resourceful to find the best solutions to help their patients. Some of the challenges outlined by the experts include:

• Un número limitado de opciones de componentes debido a los límites de peso
• El diseño de una cuenca protésica que pueda acomodar un miembro residual más grande sin ser tan pesada como para ser inutilizable
• Un aumento en la probabilidad de otras condiciones de salud que hacen la movilidad más difícil

Hall dice que los protesistas no deben ser desalentados, pero en su lugar deben ver a sus pacientes más grandes como teniendo complicaciones únicas, como lo harían con cada una de las personas que ellos tratan. "Nosotros tendemos a pensar en ellos como diferentes del resto de nuestra población de pacientes, pero no lo son," dice Hall. "Sus necesidades son similares a las necesidades de otros pacientes y no podemos perder de vista eso por causa de nociones preconcebidas acerca de sus pesos."

Número Limitado de Opciones

Uno de los obstáculos cuando tratamos pacientes con obesidad es la limitación de componentes debido a sus pesos, dicen los expertos. "La mayoría de los componentes se ponderan hasta 275 libras y algunos hasta 350," dice Edwards. "Más allá de eso, hay realmente una caída en la disponibilidad."

La situación ha mejorado en los últimos años, dice Justin Pratt, CP, director de protésica de Össur Academy, en Foothill Ranch, California. A medida que más fabricantes ven la demanda de estos componentes, más son fabricados.

"Si nos remontamos de 15 a 20 años atrás, los componentes estaban en el tope de 220 a 250 libras," dice él. "A medida que los fabricantes ven la necesidad, han ido añadiendo más componentes, con algunos [clasificados] hasta 500 libras. No todos los fabricantes, pero si la mayoría puede acomodar a personas de más de 350 libras."

Sin embargo, incluso con las mejoras de los últimos años, los protesistas están limitados en su elección de los componentes, dice Hall.

"Yo todavía no creo que haya suficientes opciones por ahí," dice ella. "No podemos elegir ciertos fabricantes cuyos productos nos gustan porque no se han valorado lo suficientemente altos para ser usados en ese paciente en particular…. No quiero decir que están limitados debido a sus pesos, sino que están limitados por los componentes que utilizan debido a sus pesos."

Por ejemplo, dice Hall, ella tuvo una vez un paciente que quería levantar pesas, pero debido a su peso corporal, combinado con el peso que él estaría levantando, ella estaba al principio preocupada de que habría sido demasiado para sus componentes. Ella tuvo que ponerlo a trabajar con un entrenador físico para que pudiera levantar algún peso o incorporar máquinas de ejercicios con pesas en sus entrenamientos, como una prensa de piernas, por lo que él solo estaría levantando eses peso y no ese peso más el peso de su cuerpo.

Además, señala Edwards, algunos pacientes que están en sobrepeso son demasiado pesados para que los componentes les permitan correr. "Usted tiene que moderar las expectativas y decir, 'Eso es una gran idea, pero las opciones actuales que tenemos son limitadas y no les permitirían a usted correr en este momento. Ciertamente podemos ver esto en el futuro.'"

Menos componentes protésicos disponibles significa que los protesistas a menudo tienen que recurrir a diseños y soluciones personalizadas. Dice Pratt que él nunca ha encontrado un buen producto fabricado y que ayude a los pacientes que son más grandes para ponerse y quitarse sus prótesis, pero él sí ha visto una serie de invenciones creadas por protesistas en sus recorridos a través del país.

"La necesidad es la madre de la invención, y eso sale a la luz verdaderamente rápido cuando usted está lidiando con esta población de pacientes," comenta Pratt.

Pero los diseños personalizados pueden plantear sus propias dificultades. Edwards dice que puede ser difícil hacer prótesis que sean tan ligeras y duraderas, como se necesitan que sean. "Estamos tratando continuamente de desarrollar esos componentes, pero eso toma tiempo porque usted está limitado en los materiales que puedan soportar el peso y todavía ser ligero y funcional," dice él. "Podemos fabricar una prótesis que sea resistente, pero puede ser muy pesada para ser usada por un individuo."

Si es demasiado pesada, entonces realmente no importa lo bueno que sean los componentes, dice él. "Si es demasiado pesada para ser usada, [los pacientes] no pueden llegar a ser móviles y empeorará su capacidad para funcionar."

Lograr el Ajuste Adecuado

Incluso si los profesionales tienen todos los componentes que necesitan, el ajuste de la cuenca protésica a un paciente todavía plantea sus propios retos.

Un problema, dice Hall, es simplemente tener el equipo o el personal correcto en la oficina para ayudar a estos pacientes. En un artículo de Academy TODAY article ("Tratamiento Protésico de un Paciente Obeso," Enero 2013, Vol. 9 No. 1) Hall esboza sus desafíos trabajando con un paciente que pesaba 446 libras. Cuando ella lo estaba equipando, no tenía el equipo bariátrico adecuado en su oficina y necesitaba que dos colegas masculinos ayudaran al paciente con las actividades de pararse desde la posición de sentado.

"Hay tantas cosas que usted no se puede imaginar," dice Hall. "Por ejemplo, son las barras en el baño lo suficientemente fuertes para sostener al paciente, es el soporte para equilibrar al paciente para el chequeo de la cuenca protésica lo suficientemente fuerte, o será el andador que usa el paciente lo suficientemente fuerte."

En su artículo, Hall describe múltiples complicaciones que encontró equipando el paciente. Por ejemplo, durante el proceso de fabricación, la capacidad de longitud y peso del alineador vertical alcanzó el máximo cuando transferimos la cuenca protésica temporal a la definitiva. Además para la laminación fueron necesarias dos personas debido al tamaño de la cuenca protésica, y encontrar las fundas (bolsas) de PVA y medias de laminación que les sirvieran al molde de yeso resultó difícil.

Durante la colocación, los protesistas a menudo lidian con más tejido blando que con otras poblaciones de pacientes, dice Edwards. "Cuando usted tiene un cliente más grande, por lo general eso significa que hay más tejido blando y menos control de la anatomía ósea subyacente," comenta él. "Ser capaz de acomodar este tejido por medio de succión o sistema de pin (pasador) es difícil debido a que usted tiene mucho movimiento entre el tejido blando y el hueso."

Él dice que el proceso requiere la toma de una impresión o usar los valores de tensión apropiados que proporcionarán una estructura rígida contra el tejido blando del paciente. Todo el proceso se magnifica, sin embargo, ya que estos pacientes también tienen más probabilidades de ganar o perder masa, requiriendo ajustes adicionales.

"Muchas veces sus pesos no son estables," dice Hall. "Tal vez estaban muy enfermos o inactivos y ganaron peso. Ahora están activos y están perdiendo peso. Tenemos que vigilar continuamente el ajuste de la cuenca protésica y tener que colocar almohadillas para ajustar. Es bueno que ellos logren estar más saludables y activos, pero también significará más visitas y tiempo fuera de sus propias actividades."

Otros Problemas de Salud

Mientras que el peso es uno de los mayores obstáculos a superar para los protesistas que tratan pacientes con una mayor masa corporal, no es el único problema, según los expertos. Estos pacientes son más propensos a tener problemas de salud que hacen que sea más difícil para ellos mantenerse móviles y son menos propensos a tener la flexibilidad y la fuera que necesitan para ponerse y quitarse con eficacia sus dispositivos.

"Si ellos tienen una amputación podrían no estar saludables para empezar," dice Hall. "Usted debe tener en cuenta su estado general de salud."

Si los pacientes tienen una condición de salud pre-existente, como la diabetes o la enfermedad vascular, esto puede hacerlos más débiles que otros pacientes, comenta Edwards. Al mismo tiempo, sus pesos significan que mantenerse móviles les cuesta más trabajo que a los otros. "Ellos tienden a usar más energía, y si tienen otras complicaciones médicas, como una enfermedad cardíaca o así sucesivamente, éstas generalmente son exacerbadas por su tamaño mayor," dice él. "Este es el factor más desafiante. ¿Tienen estos individuos suficiente capacidad física para caminar además de la amputación?"

Lo que contribuye a los problemas de movilidad del paciente, señala Pratt, es que una cuenca protésica que se ajuste a un paciente más grande requiere de más material y por lo tanto es más pesada que la cuenca tradicional. "Honestamente, Yo creo que el mayor reto de lograr la movilidad le incumbe al paciente," dice Pratt. "Cuando se trata de fabricar algo, vamos a encontrar la manera de hacerlo, pero el mayor desafío es lograr que el paciente se lo pueda colocar. Eso tiene que ocurrir en el día a día, y si es difícil, ellos no se lo van a poner y no lo van a usar. El protesista tiene que diseñar algo que permita que ellos sean exitosos en esta tarea."

Lograr la motivación del paciente, sea de mayor tamaño o no, puede siempre ser difícil, dice Hall. "Es de esa manera con cualquiera," dice ella. "Ya sean aptos o no, realmente tiene que haber una gran cantidad de auto-motivación."

Los pacientes más grandes pueden enfrentar una espada de doble filo, dicen los expertos. Ellos necesitan tener prótesis que los hagan más activos y móviles, y perder peso, pero sus amputaciones y sus prótesis pueden ser las mismas cosas que les impidan ser tan móviles como ellos necesitan.

"Cuando se combinan las complicaciones médicas, más difícil se hace para ellos ser capaces de ponerse de pie y caminar," comenta Edwards. "Esto es un ciclo que parece nunca terminar. El objetivo sería conseguir que estos individuos se paren y caminen tanto como sea posible a partir de un beneficio psicológico y de salud."

Para llegar a este punto, sin embargo, los protesistas necesitan trabajar con el paciente, el médico y el terapista físico para tratar todos los problemas de salud, no solamente el peso.

"La pérdida de peso, el fortalecimiento y el uso de una prótesis ayudaría en conjunto, dice Halls. "No es sólo la cuestión de peso."

Una Historia de Éxito

Uno de los pacientes más difíciles de Pratt fue también uno de los más gratificantes.

Cuando se conocieron, el paciente pesaba alrededor de 640 libras y se había sometido recientemente a un procedimiento que implicaba tanto una amputación como una cirugía bariátrica. El paciente fue equipado con un pie Össur Modular IIITM que fue ordenado especialmente debido a su peso.

"Él fue equipado con toda la tecnología moderna; no había ningún compromiso," dice Pratt. "Tenía encaje de silicón y un Flex Foot. Sabíamos que podíamos conseguir un Mod III apto para cualquier capacidad que necesitáramos.... Era bueno saber que había componentes que nos permitirían atender a esta persona, incluso si tuviéramos que pensar de manera creativa."

Uno de los mayores obstáculos fue la rápida pérdida de peso del paciente debido a la cirugía bariátrica, lo que significó que él tuviera que usar varias cuencas protésicas, dice Pratt.

Uno de nuestros mayores retos fue la justificación médica," dice Pratt. "Necesitábamos reemplazar la cuenca protésica cada cuatro a seis semanas a medida que él iba perdiendo mucho peso. Vimos a este hombre cada semana durante los siguientes 18 a 20 meses e hicimos un total de 13 cuencas protésicas en unos 16 meses."

Pratt dice que su oficina trabajó en estrecha colaboración con el médico del paciente y su terapista físico y se aseguró de documentar que cada nueva cuenca protésica era esencial. "Utilizamos CAD e hicimos superposiciones de imágenes para demostrar que estaba médicamente justificado para poder recibir el pago por cada cosa," dice él.

También dice Pratt que su oficina tenía que ser diligente en la documentación de todo, asegurándose de que cada procedimiento pudiera estar justificado, y que todo estaba firmado y fechado correctamente. "¿Cómo usted proporciona un dispositivo que va a ser un equipo adecuado para el paciente pero que también tiene que ser reembolsado?" dice Pratt. "Hay desafíos de los que no solo depende el éxito del paciente, sino la facturación y el reembolso también."

A pesar de que la compañía de seguros pagó a su laboratorio por todo, Pratt dice que él hubiera intervenido en el caso aún si hubiera problemas de reembolso.

"Él fue poniendo su vida en regla, tratando de ser mejor, y tratando de mejorar su estado físico y mental," dice Pratt. "Somos los proveedores de atención médica y teníamos la obligación de proporcionarle a él una solución.... Usted tiene que salir de sus propios zapatos y preguntarse si estando en su posición, desearía que se le negase la atención porque usted es un reto o trataría de encontrar un lugar que pudiera satisfacer sus necesidades."

A medida que el paciente perdió más peso, se volvió más activo, y estuvo motivado a seguir trabajando, disminuyendo de peso, ganando fuerza, y siendo cada vez más móvil, dice Pratt. En total, el paciente perdió 320 libras, llegando a ser un ambulante K3, y fue capaz de vivir por su cuenta con su dieta y la diabetes bajo control, dice Pratt.

"Nunca se convirtió en un atleta, pero cuando se pasa de una persona que está en la cama permanentemente a los 38 años y a los 41 es completamente ambulatoria y completamente independiente, eso es una historia de éxito."

Maria St. Louis-Sanchez puede ser contactada en .

Traducción al Español
José Paúl Rodríguez M. MD
Médico Fisiatra
Santo Domingo, República Dominicana