Transformando el Conocimiento en Acción: Utilizando la Investigación para Mejorar el Cuidado del Paciente

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Introducción

La transferencia del conocimiento (TC) es "el uso del conocimiento en la toma de decisiones en el cuidado de la salud," y se discute a menudo en el contexto de decisiones y comportamientos clínicos intencionalmente cambiados, basados en la evidencia de la investigación formal. Se han identificado más de 90 términos para el uso de la investigación, incluyendo la ciencia de la implementación, la utilización de la investigación y el conocimiento de la acción. La diseminación y difusión, y la transferencia y aceptación del conocimiento son utilizados en Estados Unidos para describir este proceso¹

El uso de la investigación para mejorar la atención al paciente es un proceso de varios pasos que implica la creación de un nuevo conocimiento (investigación), la comunicación de ese conocimiento a los profesionales (lo que suele implicar una estrategia educativa), y la aplicación de ese nuevo conocimiento mediante diferentes decisiones en la práctica clínica. Numerosas estrategias se han utilizado para facilitar el uso de la investigación en la práctica incluyendo el desarrollo de guías de práctica clínica (GPC). Las GPCs son recomendaciones clínicas derivadas de la síntesis de evidencias de una investigación relevante. Sin embargo, los cambios en el comportamiento de la práctica requieren más que sólo el acceso a la información. En un artículo que aborda las barreras para el uso de las GPCs, Harrison y cols., señalan que si bien "una guía u otra herramienta del conocimiento es un componente clave del ciclo del conocimiento-a-la acción," incluso las guías de alta calidad "no son suficientes para asegurar que la toma de decisiones está basada en evidencia."²

Trabajar mediante el proceso de presentar la evidencia de la investigación para su uso en la atención clínica es un desafío en todas las profesiones médicas. De acuerdo a Strauss y cols., "a pesar de la inversión significativa y la productividad sustantiva de la investigación biomédica, clínica, de servicios de salud, y la investigación de la salud de la población, la evidencia consistente demuestra que los sistemas de salud no usan la evidencia de manera óptima con ineficiencias resultantes y calidad de vida reducida."¹ Este artículo ofrece información sobre el proceso de TC en O&P basado en una revisión informal de la investigación publicada sobre TC en otras profesiones de la salud. Las evidencias de las revisiones sistemáticas sobre TC entre médicos, enfermeras y profesionales de la salud aliados son presentadas y aplicadas a la práctica de O&P.

Barreras en la Trasferencia del Conocimiento en O&P

La investigación publicada por Cabana y cols. en 1999 describe más de 290 obstáculos para la adhesión de los médicos a las GPCs, que los autores clasificaron en siete categorías (Tabla 1).³ La TC requiere cambios en los conocimientos, actitudes y comportamientos, y se pueden observar barreras en cada una de estas áreas. Además, algunas características únicas de la práctica de O&P en comparación con otras profesiones médicas resultan en aún más obstáculos para el uso de la investigación. Estas características únicas incluyen la naturaleza de la evidencia de la investigación en O&P, las reacciones a la presión de los reembolsos y el rápido avance tecnológico.

La Naturaleza de la Evidencia

La investigación publicada no está accesible para muchos profesionales debido a su costo, limitaciones en sus entrenamientos de investigación y al tiempo requerido para leer y sintetizar la información. No es razonable esperar que la mayoría de los profesionales tengan el tiempo, la capacitación o los recursos para realizar investigaciones independientes de la literatura y resumir los hallazgos. Un obstáculo aún más difícil en O&P es que el proceso de investigación a menudo está diseñado para responder a preguntas muy específicas y proporciona información que no puede ser fácilmente transferida a decisiones clínicas específicas. Además, los resultados de estudios bien diseñados sobre temas de O&P con frecuencia no pueden ser generalizados debido a las limitaciones inherentes del tamaño reducido de las muestras y la homogeneidad de los grupos de estudio.

La incapacidad de llegar a conclusiones decisivas basadas en gran parte de la literatura de O&P da lugar a una falta de confianza en la investigación y a la falta de directrices universalmente aceptadas. Si, como reportan Strauss y cols., "evidencia de alta calidad no está siendo aplicada consistentemente" en la práctica de la medicina en general, es comprensible que los niveles más bajos de evidencia común en la investigación en rehabilitación puedan ser considerados como irrelevantes por los clínicos. Los profesionales pueden cuestionar si los resultados del paciente mejorarán como consecuencia de la implementación de prácticas apoyadas por bajos niveles de evidencia.

Reacciones a la Presión del Reembolso

Se podría argumentar que la presión de reembolso de los pagadores, incluyendo las auditorías de pre-pago del Medicare, ha sido la principal motivación para cambios en gran escala en la práctica clínica en los últimos años. Una estrategia de TC común denominada auditoria y retroalimentación implica una revisión del desempeño clínico (a menudo basada en una revisión de la información que se encuentra en los expedientes de los pacientes) con la intención de guiar a los profesionales a cambiar su desempeño para ajustarse a un estándar en particular. Sin embargo, un proceso pro-activo de auditoría clínica y retroalimentación es muy diferente de los cambios en los procedimientos de evaluación y documentación que muchos profesionales han hecho para cumplir con las políticas de pagos de terceros.

Los problemas surgen cuando la presión del reembolso impulsa modificaciones en la práctica clínica. En primer lugar, pone a los que pagan en la posición de determinar qué constituye una atención médica adecuada. Si bien los que pagan pueden selectivamente utilizar evidencia en el desarrollo de sus políticas, una realidad más preocupante es que la falta de pruebas concluyentes acerca de los beneficios de opciones de tratamientos específicos puede ser utilizada como justificación para denegar la cobertura de esa intervención bajo cualquier circunstancia. El problema mayor es que esta motivación para el cambio es principalmente económica: reclamaciones que no contienen la información requerida no son pagadas. Dado que las reclamaciones sólo se presentan después de una inversión financiera significativa en componentes, salarios y otros costos administrativos del negocio, la denegación de reclamaciones resulta en la reducción de la rentabilidad y, en algunos casos, puede hacer la empresa insostenible. Este tipo de enfoque reactivo pone el negocio en una desventaja que es difícil de superar.

Un efecto positivo de las políticas de los que pagan y la presión de los reembolsos es que muchos negocios están mejorando sus procedimientos de evaluación y documentación. Sin embargo, se prefiere un enfoque pro-activo basado en los intereses del paciente a un enfoque reactivo de implementar nuevas prácticas clínicas simplemente para garantizar el pago. Cada vez más las clínicas están reconociendo el valor de la implementación de mediciones de resultados y otras prácticas basadas en la evidencia (PBEs) porque mejoran la atención del paciente. Las mejoras en la práctica clínica, como la recolección rutinaria y la agregación de los datos de resultados, pueden ayudar a desalentar futuras reducciones en el reembolso mediante el establecimiento de una base de evidencia más relevante que pueda ser utilizada para demostrar el valor de las intervenciones de O&P. Enfocarse en cómo responder a la presión del reembolso puede alejar tiempo y recursos valiosos del desarrollo pro-activo de las PBEs.

Avance Tecnológico Rápido

En muchos casos, la tecnología de O&P se ha desarrollado tan rápidamente que no hay suficiente tiempo para generar evidencia de investigación que soporte su implementación. En su artículo de 2016, "Movilizando el Conocimiento: La Brecha de la Evidencia para Dispositivos de Asistencia," Edward Lemaire, PhD, escribe, "el proceso de movilización del conocimiento es desafiado en sectores en los que el ritmo de cambio supera la capacidad de completar las metodologías de alta calidad." Usando el ejemplo de la proliferación de los AFOs de fibra de carbón, Lemaire dice, "los métodos típicos de investigación médica son insuficientes para generar evidencia oportuna para guiar la prescripción de dispositivos de asistencia y la toma de decisión por parte del consumidor/clínico y permitir una movilización eficaz del conocimiento." Destaca que los clínicos pueden escoger entre 68 tipos diferentes de AFOs de fibra de carbón, con poca evidencia para guiar sus decisiones. Él reporta que 29 artículos de investigación relacionados a este tipo de ortesis fueron publicados en un período de diez años (2006-16), sin embargo "el nivel de evidencia sigue siendo insuficiente para apoyar las decisiones clínicas al elegir entre los muchos diseños disponibles en el mercado."⁴

En los casos que involucran tecnología que avanza rápidamente, a menudo se requiere que los profesionales tomen decisiones sin el beneficio de apoyarse en la investigación. En esos casos, la confianza en la experiencia clínica y la retroalimentación del paciente, que también forma parte de la PBE, puede resultar en una decisión apropiada. Lemaire recomienda usar evidencia "en otras formas diferentes a las publicaciones académicas revisadas por colegas." Esto incluye una apreciación del valor de los informes de un solo participante, aunque este tipo de evidencia generalmente no se considera suficiente para imponer la práctica clínica.

Las Herramientas del Conocimiento No son Suficientes

Después de investigar la TC en entornos de salud pública, LaRocca y cols. destacan que, "la disponibilidad de una revisión sistemática por sí sola no garantiza que los que toman decisiones sepan qué está disponible para ellos o puedan interpretar los hallazgos o usar la evidencia en las decisiones de prestación de servicios," y "que simplemente tengan acceso a un registro de evidencia de investigación en línea que no pareció tener impacto sobre la toma de decisión basada en la evidencia."⁵ LaRocca y cols. mencionan el trabajo de otros investigadores quienes "demostraron que el simple acceso a una fuente que consolidó los contenidos revisados en un breve resumen de hallazgos claves, evaluación de la calidad metodológica y las recomendaciones, no bastaba para influir en la toma de decisiones basadas en la evidencia entre los profesionales de la salud pública."

Existen razones para ser optimistas acerca de la creación y difusión de conocimientos de O&P, ya que en las últimas décadas se han logrado avances significativos en estas áreas. Además, los estudiantes se gradúan de las instituciones educativas de O&P con una mejor comprensión de cómo entender y aplicar la investigación en un entorno clínico, lo que resulta en una creciente población de profesionales expertos en investigación. Sin embargo, el conocimiento no produce automáticamente un cambio de comportamiento. A medida que los esfuerzos por construir la base de la investigación y las estrategias de diseminación son cada vez más exitosos, es importante considerar cómo esta evidencia puede ser traducida en mejoras específicas en la práctica clínica.

Estrategias de la Transferencia del Conocimiento

Se han desarrollado nuevas estrategias de enseñanza de TC para abordar la realidad de que lo métodos tradicionales de educación no siempre dan lugar a cambios de comportamiento. En 2016, De Angelis y cols. publicaron una revisión sistemática de investigaciones relacionadas con la "percepción de la utilidad de los profesionales de la salud y el cambio en el comportamiento de la práctica cuando se usa tecnología de la información y comunicación [TIC] para difundir las guías de práctica clínicas."⁶ La tecnología incluida en la investigación examinada abarcó sitos web, programas de computadoras, talleres basados en la web, sistemas computarizados de apoyo a las decisiones, juegos educativos electrónicos y correos electrónicos. El estudio concluye que "no está claro si una TIC es más eficaz que otra."⁶ De manera interesante, De Angelis y cols. no encontraron tendencias en cuanto a la eficacia de las TICs más antiguas, tales como correos electrónicos o sitios web, frente a las nuevas intervenciones de TICs emergentes, como los talleres basados en la web, etc

LaRocca y cols. realizaron una revisión sistemática, publicada en el 2012, que fue diseñada para evaluar la efectividad de las estrategias de la TC en el entorno de la salud pública.⁵ Ellos encontraron que las estrategias pasivas, como la colección de evidencias o materiales impresos, no eran tan efectivas como las estrategias activas. Ellos también reportan que las estrategias basadas en el internet y los métodos tradicionales de instrucción tienen efectos beneficiosos comparables. Estrategias tales como "tutoriales, cursos de larga duración y discusiones en línea con colegas" resultan en mejoras estadísticamente significativas en la TC, quizás debido al mayor nivel de interacción.⁵ LaRocca y cols. concluyen que "ninguna estrategia de la TC por sí sola demostró ser eficaz en todos los contextos."

La revisión de la investigación de Yost y cols. se relaciona con la efectividad de la TC entre enfermeras.⁷ Ellos reportan que "intervenciones tales como alertas, divulgación educativa, líderes de opinión, auditoría y retroalimentación y recordatorios informáticos de punto de atención" resultan en "mejoras pequeñas a moderadas en los comportamientos de la EIDM [siglas en inglés de toma de decisiones basada en la evidencia]...." Sin embargo, ellos afirman que "no se pueden hacer conclusiones definitivas sobre la efectividad relativa de las intervenciones de la TC...."⁷

Después de revisar las estrategias de la TC en las profesiones relacionadas con la salud, Scott y cols. son incapaces de recomendar una estrategia de la TC sobre otra basados en la evidencia.⁸ Sus hallazgos "revelan una excesiva dependencia de las estrategias educativas," y la estrategia más común de la TC es "reuniones educativas." Señalan que si bien las estrategias educativas son "para aumentar los conocimientos y habilidades con la expectativa de que la nueva información facilite el cambio de comportamiento," la educación por sí sola no da lugar a cambios en la práctica.⁸

Poniendo en Uso el Conocimiento

Según Harrison y cols., "la aceptación del conocimiento...por lo general requiere un importante esfuerzo pro-activo para fomentar el uso en el momento de tomar decisiones." LaRocca identifica la accesibilidad y adapta los esfuerzos de la TC a las necesidades de los que toman las decisiones como factores importantes que contribuyen a los cambios en el conocimiento clínico y la práctica.⁵ Scott y cols. sustentan que "el cambio en el comportamiento del proveedor requiere persuasión en múltiples niveles (por ej., profesionales de la salud, responsables de la toma de decisiones del departamento...) y la asignación de recursos significativos para apoyar el cambio."

La investigación de Yost y cols. dentro de la TC entre enfermeras revela que el liderazgo de la organización impacta la TC de manera importante. Los líderes pueden apoyar la implementación de las PBEs de diversas maneras, tales como crear un ambiente positivo, hacer de la implementación de PBEs una prioridad, modelar el compromiso, reforzar las metas relacionadas con la implementación y aplicar sus influencias a la estructura y los procesos organizacionales. Este apoyo se da de manera práctica cuando se ajustan las cargas de trabajo y se proporcionan otros recursos para permitir a los profesionales tiempo para desarrollar nuevos hábitos de práctica.

La investigación de Yost y cols. demuestra que el apoyo de gerentes, colegas y fuentes de referencias afecta positivamente el uso de la investigación siguiendo un programa de educación. Por otro lado, el temor a la crítica por parte de colegas que consideran que la PBE no es un trabajo real y el que resiente del tiempo adicional que es requerido para realizar las PBEs, afecta negativamente a estos cambios en la práctica.⁷

Conclusión

Los investigadores han demostrado que algún tipo de intervención de la TC es mejor que ninguna intervención.^6,7 De acuerdo a la investigación de De Angelis y cols. sobre el uso de la tecnología de la comunicación, las guías clínicas fueron seguidas más estrechamente cuando cierto esfuerzo de educación fue hecho comparado con ninguna intervención. Tan obvio como esto puede parecer, se destaca que si bien no hay una intervención perfecta de la TC, es probable que los esfuerzos en esa dirección mejoren la práctica clínica más que simplemente mantener el status quo.

La proliferación de la creación y difusión del conocimiento dentro del campo de la O&P presenta muchas oportunidades para que los profesionales individuales mejoren la atención al paciente modificando sus prácticas basadas en ese conocimiento. Los profesionales pueden actualizar su base de datos de conocimientos aprovechando la educación ofrecida por fuentes acreditadas y en una variedad de formatos. Los dueños de empresas, los gerentes y los supervisores de programas de entrenamiento (residencias) pueden facilitar el proceso de convertir ese conocimiento en acción y mejorar la toma de decisiones clínicas proporcionando recursos adecuados para apoyar esos esfuerzos.

John T. Brinkmann, MA, CPO/L, FAAOP(D), ), es un profesor asistente en el Centro Protésico-Ortésico de la Universidad Northwestern. Él tiene más de 20 años de experiencia en el tratamiento de una amplia variedad de pacientes.

Referencias

1. Straus, S. E., J. M. Tetroe, and I.D. Graham. 2011. Knowledge translation is the use of knowledge in health care decision making. Journal of Clinical Epidemiology 64 (1):6-10.
2. Harrison, M. B., F. Légaré, I. D. Graham, and B. Fervers. 2010. Adapting clinical practice guidelines to local context and assessing barriers to their use. CMAJ 182 (2):E78-84.
3. Cabana, M. D., C. S. Rand, N. R. Powe, et al. 1999. Why don't physicians follow clinical practice guidelines?: A framework for improvement. JAMA 282 (15):1458-65.
4. Lemaire, E. D. 2016. Mobilizing knowledge: The evidence gap for assistive devices. Technology Innovation Management Review 6 (9):39-45.
5. LaRocca, R., J. Yost, M. Dobbins, D. Ciliska, and M. Butt. 2012. The effectiveness of knowledge translation strategies used in public health: A systematic review. BMC Public Health 12:751.
6. De Angelis, G., B. Davies, J. King, et al. 2016. Information and communication technologies for the dissemination of clinical practice guidelines to health professionals: A systematic review. JMIR Medical Education 2 (2):e16.
7. Yost, J., R. Ganann, D. Thompson, et al. 2015. The effectiveness of knowledge translation interventions for promoting evidence-informed decision-making among nurses in tertiary care: A systematic review and meta-analysis. Implementation Science 10:98.
8. Scott, S. D., L. Albrecht, K. O'Leary, et al. 2012. Systematic review of knowledge translation strategies in the allied health professions. Implementation Science 7:70.

Traducción al Español
José Paúl Rodríguez M. MD
Médico Fisiatra
Santo Domingo, República Dominicana